עבודת בוגרים: הטיפול הביואורגונומי בלקות למידה – מרב סיריוס

דיסלקציה נרכשת ודיסלקציה התפתחותית:
המקור של לקות קריאה, או דיסלקציה, יכול להיות התפתחותי או נרכש.
דיסלקציה התפתחותית זו הפרעה שקיימת מהלידה (הרעלה בתהליך ההיריון, הפרעות במהלך הלידה, אי ספיקת חמצן לתינוק) וסיבותיה תורשתיות, ולא נגרמה בעקבות אירוע מוחי, חבלת ראש או גידול מוחי.
דיסלקציה נרכשת (אלקציה) זוהי דיסלקציה הנגרמת מאירוע מוחי, חבלת ראש פיזית, דלקת קרום המוח, דלקת אוזניים חריפה או גידול, בדרך כלל אצל אדם שכבר למד לקרוא בטרם הפגיעה. מונח זה מתייחס לרוב לפגיעה ביכולת הקריאה שלא נגרמה כתוצאה מלקות למידה.

איתור מוקדים מרכזיים שעלולים להצביע על קשיים/ לקות למידה/ הפרעת קשב:
נלקח מתוך: 21 נספח א’ 1 מתוך “נהלים להתאמות בדרכי הבחנות” תשע”ח
קריאה והבנת הנקרא:

• קריאה לא מוטעמת ו/או לא מדויקת
• קריאה איטית מאוד המקשה על ההבנה
• חוסר נכונות של התלמיד לקרוא
• מתן תשובות לא נכונות לשאלות
• מתן תשובות שאינן קשורות לשאלה
• בקשת עזרה בכל מטלה של הבנת שאלה כתובה
• בקשת עזרה במציאת החלק בטקסט העונה על השאלה

כתב וכתיב:

• כתב היד בלתי קריא
• שגיאות כתיב בולטות המפריעות להבנת הכתוב
• רווח לא מקובל בין מילים
• כתיבה מחוץ לשורות
• קושי בהעתקה מהלוח
• התרשמות מהמחברת:
• דילוג על דפים
• כתיבה מהסוף להתחלה
• מחברת “משותפת” לכמה מקצועות
• כתיבה שאינה נורמטיבית

הבעה בעל פה:

• הימנעות מהבעה בעל פה
• התלמיד מחפש מילים כדי להביע את עצמו (“נו, איך קוראים לזה…”)
• הבעה דלה/ אוצר מילים דל

הבעה בכתב:

• קושי להתחיל משימות כתיבה
• עצירות רבות במהלך הכתיבה
• אוצר המילים דל בעת הכתיבה
• החסרת מידע חשוב
• כתיבה בצורת “קודים” (התלמיד מקצר מאוד את דבריו)

קצב ואופן ביצוע העבודה:

• התלמיד איטי מאוד
• התלמיד מהיר מאוד (המהירות פוגעת ברמת הביצוע)
• קושי סיים מטלות
• אי הבאת ציוד
• אי הכנת שיעורי בית
• התלמיד לא מגיש מטלות ועבודות

קשב וריכוז התלמיד:

• מוסח בקלות
• תנועתיות יתר
• קימה מהכיסא בזמן השיעור
• התנתקות מהשיעור
• קשיי התארגנות

פערים בתפקוד:

• פער בין הבעה מילולית בכתב לבין הבעה מילולית בע”פ
• פער בהישגים בין מבחן רב ברירה לעומת מבחן פתוח
• פער בהישגים בין תחומי דעת שונים כמו ריאליים לעתירי מלל

קשיים ברכישת הקריאה
על מנת לקרוא בצורה יעילה יש לקשר בין צורת האות לצלילה וכן לצרף את הצלילים הללו למילים. ליקוי ברכישת הקריאה מתבטא בעיקר בקשיים ניכרים בלמידת כללי המיפוי של סימני כתב להגאים. כלומר, ישנה פגיעה ביכולת לקשר בין הצורה החזותית של אות או סימן ניקוד מסוים לצליל שהם מייצגים בשפה המדוברת. הקושי מתמקד באופן ספציפי בפונמות שהן היחידות השפתיות הקטנות ביותר שמהן מורכבות ההברות של המילים, וקשורה להנמכה במודעות פונולוגית המאפיינת את הדיסלקציה. בהתאם לכך, אופי הביטוי של הלקות משתנה בהתאם למאפיינים הספציפיים של שיטת הכתב הנהוגה עבור שפה מסוימת. כך נראה הבדל משמעותי בין קשיי קריאה בשפות אלפביתיות כמו עברית ואנגלית, לבין שפות לוגו גראפיות כמו סינית.

סוגי דיסלקציה
ישנן הגדרות רבות ושונות לדיסלקציה. בנוסף, לאנשים שונים הלוקים בדיסלקציה יש תסמינים שונים וחוּמרה שונה לתסמינים אלה ויש דרכים שונות לחלק את האוכלוסייה הדיסלקטית לתת אוכלוסיות על פי סוגי הדיסלקציה. נכון לשנת 2010, חלוקת הדיסלקטיים לקבוצות לפי סימפטומים ולפי ההסברים המוצעים לסימפטומים משתנה בין קבוצות החוקרים וכל חלוקה כזו היא עדיין שנויה במחלוקת.

דיסלקציה פונולוגית (לקות בעיבוד מידע פונולוגי) – אצל פעוטות היא עשויה להתבטא בקושי בדיבור, בניסוח מילולי ובאוצר מילים דל. בגילאים מבוגרים יותר היא עשויה להתבטא בקשיים בפענוח הקול ובהפעלת מיומנויות קריאה ואיות שכבר נרכשו, בקושי ברכישת איות ובניסוח מסורבל. קשיים אלו משקפים חוסר יעילות של תהליכי העיבוד הפונולוגיים במוח. דיסלקציה פונולוגית מאופיינת ברמת רגישות נמוכה למרווחי זמן במערכת התפישה השמיעתית (כלומר, היכולת לזהות ששני צלילים המושמעים במהירות זה אחר זה אינם צליל אחד). במקרים אילו לא נראית פגיעה ביכולת הבנת שפה דבורה בתנאים נוחים, אך כאשר הסביבה רועשת או כאשר צריך להאזין לשני דברים בו זמנית, הלוקים בדיסלקציה פונולוגית מתקשים בתפיסת הדיבור.

דיסלקציה לקסיקלית (לקות במסלול הלקסיקלי) – מתבטא בקושי בהפיכת מילה כתובה חדשה למילה מובנת, קושי בזכירת איות (המתבטא לרוב גם בדיסגרפיה מסוג בעל סימפטומים דומים).

דיסלקציה וויזואלית (לקות בעיבוד מידע ראייתי) – נשענת על הרעיון שקריאת טקסט מבוססת על תהליך סריקה חזותי המורכב מנעיצות המבט ותנועות הקפצה קצרות של העיניים להמשך השורה. ישנו קושי, במיוחד בגיל צעיר, להבדיל בין דמות לרקע (קושי ביחס לאנשים חסרי לקות ולא לאנשים עם לקות ראייה), קשיים במיקוד המבט בנקודה הרצויה, בסריקה ראייתית, בזכירת מראה כללי של מילה, בהתמקדות באות אחר אות בעת קריאת מילה שאינה מוכרת, בלבול בין אותיות שההבדל הוויזואלי ביניהן הוא הבדל כיוון בלבד (כגון b ו-d, קושי זה עשוי להתבטא גם בדיסגרפיה עם סימפטום דומה). מעבר לכך, דרוש להם מאמץ רב כדי לקרוא והם עשויים לקבל בעקבות הקריאה מיגרנה הממוקדת באזור האחורי של הראש (בשל תהליך הרחבת כלי הדם שסביב אונת הראייה). אומנם במקרים מסוימים של דיסלקציה התפתחותית אכן נעשות שגיאות קריאה חזותיות העשויות להתאים להגדרה זו, אך קשה להאמין כי ליקוי מעין זה עלול לעכב תהליכי רכישת קריאה באופן מכריע וללא פגם נוסף.

דיסלקציה משולבת – המורכבת משניים או יותר מהסוגים שהוזכרו קודם. ככל הנראה, אותו מנגנון פתולוגי גורם אצלם לכל הסימפטומים של כל הקבוצות ואין להם מצב של שני סוגי דיסלקציה הקיימים באופן בלתי תלוי. למעשה, כלל קיומה העצמאי של הדיסלקציה הוויזואלית אינו ברור וייתכן שכל אדם דיסלקטי ויזואלי חייב להיות גם דיסלקטי פונולוגי. הסבר אפשרי למנגנון פתולוגי אחד שמחולל את כל הסימפטומים האלה, הוא קושי בעיבוד נתונים מהיר, שגורר הבנה שטחית לחלקי דיבר והברות, ועשוי להתבטא גם בעיבוד מידע ויזואלי ואפילו מוטורי. חיזוק להסבר זה מתקבל מהקושי בהערכת זמן וחישת זמן שיש לדיסלקטיים רבים. פגם בעיבוד מידע המגיע במהירות גבוהה עשוי לנבוע מפגם באזורי פענוח השפה באונת הצדע השמאלית או בחלקו הימני של המוחון.
יש הכוללים במונח “דיסלקציה” גם את תופעת האלקסיה, שהיא הפרעת קריאה קוגניטיבית נרכשת.
כמו כן, נראה שדיסלקציה מערבת פגיעה כלשהי במערכת העצבים. למשל, לאנשים עם דיסלקציה יש יותר קשיים הקשורים לתפקוד של המוח הקטן לגבי תנועת איברים ושיווי משקל.
ממצא מרכזי אחר היה בהשוואה בין דיסלקטיים סינים, ששפתם נכתבת בכתב סמלים, לבין דיסלקטיים ששפתם נכתבת בכתב פונטי (כגון אנגלית ועוד). נמצא כי בין דיסלקטיים סינים לבין דיסלקטיים דוברי “שפות פונטיות” יש הבדלים באזורי המוח הבעייתיים. ידוע גם, כי דיסלקטיים רבים מוכשרים בציור. ייתכן אפוא כי ב”שפות פונטיות” יהיו אנשים שייחשבו כדיסלקטיים, אך לא כן ב”שפות ציוריות”, ולהפך. בהתאם לכך, נמצא שלאנשים בעלי לקויי קריאה אין פגיעה בזיכרון חזותי-מרחבי אלא רק בזיכרון העבודה המילולי, כנראה כתוצאה משנית של ההנמכה במודעות הפונולוגית אשר פוגעת בלולאה הפונולוגית.

הקשר בין דיסלקציה למודעות פונולוגית, זיכרון עבודה, מהירות שיום וכישורי שפה
נופר ישי-קרין, פסיכולוגית קלינית

מודעות פונולוגית
אחד המאפיינים השכיחים בקרב ילדים עם דיסלקציה הוא ליקוי במודעות פונולוגית, שמתבטא בקושי לפרק מילים לחלקיהן וקושי בכיוון ההפוך –לצרף צלילים למילים. אצל ילדים צעירים – הבחנה בצליל פותח, צליל סוגר, חריזה וחלוקה להברות. אצל ילדים גדולים יותר חלוקת מילים לעיצורים ותנועות ובכיוון ההפוך – הרכבת מילים מתנועות ועיצורים.

הלוקים בדיסלקציה על רקע פונולוגי הם ככל הנראה בעלי רמת רגישות נמוכה למרווחי זמן במערכת התפישה השמיעתית. אצל הסובלים מדיסלקציה חמורה ומובהקת על רקע פונולוגי ניתן לראות קושי בהפרדה בזמן (רזולוציה) בין שני מופעי צליל, גם אם מדובר בצלילים שאינם לשוניים. קושי זה משפיע גם על הבנת דיבור. זיהוי מילים דבורות אינו שונה אצל הלוקים בדיסלקציה פונולוגית, כאשר התנאים הם רגילים. לעומת זאת כאשר הסביבה רועשת או כאשר צריך להאזין לשני דברים בו זמנית, הלוקים בדיסלקציה פונולוגית מתקשים בתפיסת הדיבור.

זיכרון מילולי לטווח קצר
מחקר מטא-אנליזה גדול מצא הבדלים מובהקים בזיכרון לטווח קצר אצל תלמידים עם דיסלקציה לעומת תלמידים לא לקויי למידה.
מתבגרים עם לקויי למידה מצליחים פחות הן בזיכרון לטווח קצר והן בזיכרון עבודה. בתוך אוכלוסיית לקויי הלמידה נמצא שזיכרון עבודה הוא גורם מנבא טוב יותר לגבי יכולת הבנת הנקרא והנשמע ולגבי היכולת לקרוא רשימת מילים, לעומת זיכרון לטווח קצר. קשיים בזיכרון עבודה מתקשרים הן לליקויי למידה והן להישגים אקדמיים נמוכים.

יש לציין שמדובר בזיכרון מילולי-סדרתי בטבעו, של רצף מידע מילולי. בזיכרון העבודה נערכות על פיסות מידע זה גם אופרציות פשוטות בנוסף לזכירה כשלעצמה. אין כאן זיכרון חזותי סימולטני או זיכרון מרחבי. זיכרון חזותי מרחבי ניתן למשל לראות במשחק “זיכרון”, שבו יש לזכור היכן ממוקמים שני קלפים זהים. היכולת החזותית-מרחבית-סימולטנית אינה זיכרון עבודה. לעיתים ניתן לראות פיצוי שהילד עושה, כשהוא מפתח במידה רבה את הזיכרון המרחבי שלו, בהעדר זיכרון עבודה מילולי.

מהירות שיום ועיבוד טמפורלי
מבחני שיום בודקים קצב קריאה של אותיות ומספרים. ילדים עם דיסלקציה מתקשים בשיום מהיר.